Интерпретация случая | Стратегии и примеры эндоваскулярного лечения тяжелой кальцификации нижних конечностей

Введение

К распространённым симптомам выраженной кальцификации артерий нижних конечностей относятся ощущение холода, онемение и перемежающаяся хромота в нижних конечностях. В тяжелых случаях может наблюдаться постоянная боль и ослабление или исчезновение пульсации тыльной артерии стопы, а при полной окклюзии артерии может развиться гангрена. Кальцифицированные поражения разрушают нормальную стенку кровеносного сосуда, вызывая неравномерное давление на стенку кровеносного сосуда, истончение некоторых стенок и изменения гемодинамики, что может легко привести к фиксированному стенозу, тромбу, аневризме и расслоению аорты.

Для классификации кальцификации обычно используются два метода. Первый метод использует компьютерную томографическую ангиографию (CTA), цифровую субтракционную ангиографию (DSA) и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS) для оценки степени кальцификации в месте поражения; второй метод использует систему оценки кальцификации периферических артерий (PACSS).

Обе системы анализа делят степень кальцификации на четыре степени. Первый метод делит поперечное сечение кровеносного сосуда на четыре квадранта и использует количество квадрантов, занятых кальцифицированными поражениями, для указания степени тяжести. Второй метод, в сочетании с высокоинтенсивной флюороскопией и визуализацией DSA, классифицирует степень кальцификации целевых поражений по шкале от 0 до 4.

Стратегии лечения кальцифицированных поражений включают расширение просвета и удаление бляшек, а методы лечения варьируются в зависимости от места поражения. Для поражений подвздошной артерии предпочтительна имплантация стента; для поражений общей бедренной артерии клинически предпочтительны удаление бляшек и расчистка кровеносных сосудов без оставления трансплантата; для тяжелых кальцифицированных поражений в коротком сегменте поверхностной бедренной артерии клинически предпочтительны уменьшение объема и терапия с использованием баллона с лекарственным покрытием.

В данном случае мы подробно рассмотрим конкретные хирургические стратегии и процедуры для тяжелых кальцифицированных поражений ниже колена.

Профиль пациента

Информация о пациенте: Мужчина, 70 лет, 75 кг
Время посещения: 10/9/2023
Основная жалоба: холод и боль в обеих нижних конечностях в течение 7 лет, обострение с периодическим образованием язв в течение 4 лет.
Текущее заболевание: Пациент сообщил о ознобе в обеих нижних конечностях 7 лет назад, сопровождающемся перемежающейся хромотой с дистанцией безболевой ходьбы около 200 метров. Пациенту была выполнена баллонная ангиопластика в больнице третьего уровня в Пекине, выраженного клинического улучшения после операции не отмечалось. В течение последних 4 лет он периодически страдал язвенными поражениями пальцев ног, сопровождающимися экссудацией и гноем, и лечился в нескольких больницах третьего уровня в Пекине. После многократных вмешательств и лечения с помощью герметизации и дренирования отрицательным давлением рана была близка к заживлению. Пациент был госпитализирован с обострением перемежающейся хромоты с болью в покое.
Анамнез: Гипертония, диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт головного мозга, рефлюкс-эзофагит.
Факторы риска: Диабет 2 типа

Приемное обследование

Осмотр пациента: При общем осмотре явных отклонений от нормы не выявлено. Слабый пульс на бедренной и подколенной артериях обеих нижних конечностей. Двусторонние тыльные артерии стопы и задние большеберцовые артерии не прощупывались.
Лабораторные анализы: Гемоглобин 151 г/л, альбумин 46,4 г/л, креатинин 78 мкмоль/л, Ca 2,39 ммоль/л, P 1,02 ммоль/л, K 4,01 ммоль/л, CO2 25,9 ммоль/л
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей

Предоперационное обследование

Компьютерная томографическая ангиография (CTA) артерий нижних конечностей:
· Тяжелый стеноз в проксимальном сегменте правой внутренней подвздошной артерии;
· Окклюзия просвета в обеих задних большеберцовых артериях и левой передней большеберцовой артерии;
· Окклюзия просвета в стенте в проксимальном сегменте правой задней большеберцовой артерии и дистальном сегменте левой передней большеберцовой артерии

Предоперационное обсуждение

• Компьютерная томографическая ангиография (CTA) артерий нижних конечностей пациента показала, что во многих местах имелся тяжелый стеноз или даже окклюзия кровеносных сосудов, и консервативное лечение не могло эффективно улучшить симптомы пациента. Было решено провести интервенционную операцию с целью открытия окклюзированных кровеносных сосудов в нижних конечностях пациента и ускорения заживления ран.
• С учетом симптомов, признаков и результатов обследования пациента было решено провести артериографию, лазерную абляцию и баллонную дилатацию правой нижней конечности.
  

Предоперационная ангиография

Небольшой просвет тибиофибулярного ствола

Передняя и задняя большеберцовые артерии не визуализируются

Проксимальная окклюзия малоберцовой артерии с локальным дистальным сужением просвета

Ангиографический анализ:
Необходима реваскуляризация при заболевании периферических артерий (PAD)

Основная цель:
Открытие тибиофибулярного ствола и малоберцовых артерий

Хирургическая процедура

Катетер для лазерной атерэктомии Turbo-Elite открыл тибиофибулярный ствол и малоберцовые артерии

Для дилатации тибиофибулярного ствола и открытия устья малоберцовой артерии использован катетер для баллонной дилатации с насечками BrosMed Tri-Wedge™ PTA (3,0 мм × 60 мм). Сначала было проведено нагнетание давления 4 атм в течение 10 секунд, затем давление было увеличено до 6 атм, и поражение было открыто.

Ангиография после дилатации показала проходимость тибиофибулярного ствола и малоберцовой артерии.

Для дальнейшей дилатации был использован баллонный катетер BrosMed Bachilles PTA (2,5 мм × 150 мм).

Ангиография после дилатации показала проходимость целевого поражения и удовлетворительную скорость кровотока.

Для дальнейшей дилатации было принято решение о применении DCB.

Ангиография после дилатации показала проходимость целевого поражения и удовлетворительную скорость кровотока.

Послеоперационное сравнение

Предоперационное изображение

Предоперационное изображение

Послеоперационное изображение

Краткое изложение

Интраоперационная ангиография пациента показала, что просвет поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии не был заблокирован, а основные поражения находились в подколенной артерии, включая тяжелый стеноз тибиофибулярного ствола, окклюзию проксимальной малоберцовой артерии с оттоком в дистальном конце; окклюзию передней большеберцовой артерии и задней большеберцовой артерии без оттока в дистальном конце.

Во время операции для открытия просвета сначала был использован лазерный катетер. Учитывая тяжелые поражения тибиофибулярного ствола и проксимального конца малоберцовой артерии, обычная баллонная дилатация оказалась неэффективной. Для дилатации был использован баллонный катетер BrosMed Tri-Wedge™ 3,0 мм × 60 мм с насечкой, и ангиография показала, что просвет не был заблокирован и скорость кровотока была низкой. Окклюзированный сегмент тибиофибулярного ствола и малоберцовой артерии был расширен с помощью баллонного катетера BrosMed Bachilles 2,5 мм × 150 мм, некомплаентного баллонного катетера для периферической ангиопластики и баллонного катетера с лекарственным покрытием, и ангиография после дилатации показала, что просвет был разблокирован, и скорость кровотока была удовлетворительной.

Краткое изложение случая

01
Характеристики случая: Основными симптомами пациента были холод и боль в нижних конечностях, сопровождающиеся язвой на правой стопе. Осмотр пациента показал слабый пульс в бедренной артерии и подколенной артерии обеих нижних конечностей; двусторонние тыльные артерии стопы и задние большеберцовые артерии не прощупывались.

02
Ключевые моменты предоперационной оценки: Осмотр пациента и оценка визуализации показали, что правая артерия ниже колена пациента была сильно закупорена, а правая стопа была изъязвлена. Основной целью было открытие правой артерии ниже колена и стимулирование заживления раны.

03
Основные моменты операции: Была выполнена передняя пункция поверхностной бедренной артерии, в дистальный конец малоберцовой артерии был введен проводниковый катетер, был выбран катетер для дилатации периферических сосудов с баллоном 3,0 мм × 60 мм. Баллон Tri-Wedge™ с насечкой был точно подан к тибиофибулярному стволу и малоберцовой артерии под контролем компьютерной томографии, а затем медленно надут для дилатации.

Послеоперационная ангиография показала проходимость целевого поражения и удовлетворительную скорость кровотока. После извлечения баллонного катетера ангиография показала, что просвет в тибиофибулярном стволе и устье малоберцовой артерии не были заблокированы, а скорость кровотока была удовлетворительной.
04
Ключевые моменты использования баллона с насечкой Tri-Wedge™:

• Баллон расширяет участки поражения с высоким сопротивлением и продлевает время повторной окклюзии просвета артерии.
• Изготовленный из специального материала с супергладким гидрофильным покрытием, он улучшает общую податливость и отслеживаемость, и может легко проходить через извилистые и узкие участки поражения.
• Баллон постепенно раздувается под давлением, благодаря чему насеченные проволоки передают сконцентрированное давление на стенку сосуда, что повышает успешность процедуры и снижает давление расширения.