Интерпретация случая | Как максимально увеличить просвет при экстренном чрескожном коронарном вмешательстве (PCI) в случае поражения левой главной ветви?

Введение

Стратегия лечения поражений левой главной ветви аорты является предметом споров в клинической практике. Как выбрать оптимальную стратегию лечения при экстренном чрескожном коронарном вмешательстве? Помогает ли хирургу выбор между различными устройствами?

Сегодня редактор представляет вам следующий случай: Как достичь наилучшего лечебного эффекта при экстренной чрескожной коронарной интервенции, сопровождающейся поражениями бифуркации ствола левой коронарной артерии?

01 Информация о пациенте

Основная информация:
Пол: Мужчина;
Возраст: 43 года;
Вес: 80 кг;

Данные из истории болезни:
Основная жалоба: внезапная боль в груди в течение 11 часов;
Текущее заболевание: У пациента возникла боль в груди после физической нагрузки 11 часов назад, сопровождавшаяся обильным потоотделением, одышкой и усталостью, которая не прошла. Электрокардиограмма, выполненная в местной больнице, показала «острый инфаркт миокарда передней стенки».
Анамнез: Шесть месяцев назад в связи с стенокардией был имплантирован стент в переднюю нисходящую артерию, но после операции лекарства не принимались в соответствии с предписаниями; у него 7-летняя история диабета, он лечится пероральными препаратами метформином и глимепиридом, но уровень глюкозы в крови плохо контролируется; у него многолетняя история гиперлипидемии;
Личная история: Курение в течение 30 лет, по 40 сигарет в день; периодическое употребление алкоголя;

Осмотр пациента:
Ясный ум и слабая энергия в полулежащем положении;
АД: 124/94 мм рт. ст., ЧСС: 96 ударов в минуту;
Никаких отклонений в работе сердца, легких и брюшной полости, отеков в нижних конечностях не наблюдается;

Лабораторные анализы:
Цветное ультразвуковое исследование сердца: Фракция выброса (ФВ): 43%, снижение амплитуды движения передней стенки левого желудочка, отсутствие аномалий в каких-либо камерах сердца, клапанах или аорте;
cTNI: 4,0 нг/мл, MYO: 807 нг/мл, CK-MB: 278 нг/мл;
Уровень глюкозы в крови: 14,64 ммоль/л;

Приемное обследование:
Электрокардиограмма: Подъем сегмента ST в отведениях I, avL, V1-V6

Госпитализация
После госпитализации у пациента отмечалось нарастание загрудинной боли, сопровождавшееся обильным холодным потом, страхом смерти и отсутствием эффекта от нагрузочных доз аспирина и клопидогреля. Боль в груди не прошла после лечения нитроглицерином, для седативного и обезболивающего эффекта был введен морфин, но эффект по-прежнему был незначительным. В соответствии с клиническими проявлениями пациента была введена нагрузочная доза тирофибана и продолжена внутривенная капельница, после чего симптомы боли в груди немного ослабли, но все еще присутствовали. Была запланирована экстренная PCI.

Первичный диагноз
1. Ишемическая болезнь сердца, вызванная атеросклерозом коронарных артерий
1.1 Острый обширный инфаркт миокарда передней стенки 
1.2 Класс сердечной функции I (классификация Киллипа)
2. Диабет 2 типа
3. Гиперлипидемия

02 Коронарная ангиография

Ангиография правой коронарной артерии
Легкий стеноз в проксимальном сегменте правой коронарной артерии

Ангиография левой коронарной артерии
От умеренного до тяжелого стеноз в устье левой коронарной артерии (ЛКА), без очевидных патологических изменений в ранее установленном стенте с лекарственным покрытием (DES)

Аналитическая оценка и ответные меры
Легкий стеноз в проксимальном сегменте правой коронарной артерии
Умеренный и тяжелый стеноз устья левой коронарной артерии указывает на сосуд, поражённый инфарктом, и планируется экстренная реваскуляризация;
Жизненные показатели пациента были стабильными, но с учетом поражений левой главной артерии и молодого возраста пациента была проведена имплантация экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO);

03 Хирургическая процедура

Процедура предварительной обработки

При поддержке экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO) левая коронарная артерия была обработана с использованием доступа через лучевую артерию и двойного GW, был выбран направляющий катетер EBU3.5, а для предварительного расширения (12 атм) был использован баллон диаметром 2,5 мм.

Немедленная визуализация после предварительной обработки

Результаты внутриполостной оптической когерентной томографии (OCT) показали, что левая коронарная артерия (LM) сильно сужена, в то время как устья передней нисходящей (LAD) и огибающей (LCX) артерий в основном нормальные

Ключевая процедура I

В левую коронарную артерию — переднюю нисходящую (LM-LAD) имплантирован стент размером 3,5×16 мм (расправлен и раскрыт при 18–20 атм), затем использован баллон высокого давления 3,5×10 мм для пост-дилатации POT (расправление при 18–20 атм).

После замены проводника KBI был соединен с баллоном, и баллон высокого давления для постдилатации размером 3,5*10 мм был использован для расширения KBI под давлением 20 атм, после чего было повторно проведено лечение POT (Re-POT).

Результаты внутриполостной OCT показали неполное раскрытие и плохую прилегаемость стента в сегменте передней нисходящей и левой коронарной артерии (LAD–LM).

Ключевая процедура II

Плохое прилегание стента главной ветви при поражении левой коронарной артерии может легко привести к внутристентовому рестенозу, острому тромбозу стента левой коронарной артерии и другим серьезным сердечно-сосудистым осложнениям, ухудшающим прогноз пациента и даже угрожающим жизни.

Баллон POT™ (3,5×10 мм, раскрывается при 22–24 атм) с очень коротким и округлым плечом для точного позиционирования и раскрытия может оптимизировать имплантацию стента, обеспечивая его полное прилегание к стенке сосуда, что максимально увеличивает просвет артерии и улучшает формирование ответвлений. Ангиография показала немедленное восстановление кровотока.

Немедленная послеоперационная ангиография

Краткое изложение случая

Характеристики случая
Пациенту была проведена имплантация стента по поводу ишемической болезни сердца, но из-за нестандартного послеоперационного лечения он снова перенес инфаркт миокарда. Поражение левой коронарной артерии характеризуется чрезвычайно высокой смертностью и крайне неблагоприятным прогнозом, что представляет серьезную проблему для комплексного уровня лечения медицинской команды.

Оценка ключевых моментов перед операцией
Под защитой имплантации ECMO этому пациенту была проведена эндоваскулярная OCT-визуализация для точной оценки состояния сосудов, а затем было проведено быстрое лечение с использованием одного стента для завершения реваскуляризации.

Хирургические моменты
Быстро завершить реваскуляризацию и точно имплантировать стент при поражении левой основной коронарной артерии, что требует точной постдилатации.

Преимущества использования устройства
Являясь эксклюзивным баллоном для технологий POT и DOT, баллон POT™ имеет очевидные преимущества при лечении бифуркационных поражений и является лучшим выбором для технологии POT.

Баллон POT™ показан для установки стента в бифуркационных поражениях и для улучшения терапии постдилатации стента. Чрезвычайно короткая конструкция плеча баллона обеспечивает точное позиционирование и раскрытие, гарантируя полное прилегание стента к стенке. Уникальный материал баллона обеспечивает минимальные изменения его податливости, что позволяет избежать явления «сосиски» и уменьшить повреждение окружающих нормальных кровеносных сосудов.